現金給付申請書・請求書の書式一部改訂について(給付)

2025年07月15日

現金給付申請書・請求書の書式の一部をこの度改訂いたします。
つきましては、下記の通り改訂書式へ移行いただけますようお願いいたします。

記

1．新書式のHP掲載時期：2025年7月15日
　（記入見本、申請書・請求書はＨＰに掲載します。）

2．新書式への正式移行日：2025年8月1日
　（正式移行の前でも新書式も受理します。）

3．旧書式の受付期限：2025年10月31日

4．対象申請書・請求書

　①療養費支給申請書・第二家族療養費支給申請書
（はりきゅう・あんま・マッサージ）（装具）（療養一般）
　②移送料請求書
　③出産手当金請求書
　④出産育児一時金・家族出産育児一時金請求書
　⑤海外出産育児一時金・海外家族出産育児一時金請求書
　⑥出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）
　⑦被保険者本人埋葬料・埋葬費請求書
　⑧家族埋葬料請求書
　⑨傷病手当金請求書

5．改訂内容
　委任欄を設け、「本請求書の提出及び給付金の受領を事業主に委任する」旨を明記しました。

【お問い合わせ先】
　業務ユニット（給付・審査） TEL: 03-5962-3749
　受付時間：平日9:00〜12:00 13:00〜18:00（年末年始を除く）