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申請書一覧

適用関係申請書・届書（参照）

  1. 被扶養者資格確認チャート［318KB］
  2. 訂正変更届［241KB］
  3. 被扶養者申請書「記入例」［412KB］
  4. 扶養実態副申書兼誓約書「記入例」［347KB］
  5. 被扶養者不該当届［552KB］
  6. 被保険者証　滅失・き損　再交付願・「記入例」［1,096KB］
  7. 任意継続被保険者資格取得申請書「記入例」［259KB］
  8. 健康保険被保険者資格届（転勤者を除く用）［65KB］
  9. 標準報酬月額訂正届（ア）金銭の訂正届［65KB］
  10. 標準報酬月額訂正届（イ）現物の訂正届［61KB］

給付関係申請書様式

  2. 出産手当金請求書［299KB］
  4. 出産育児一時金証明書［141KB］
  5. 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）［161KB］
  10. 高額医療費資金貸付申込書［280KB］
  11. 健康保険特定疾病認定申請書［200KB］
  12. 健康保険限度額適用認定申請書［319KB］

第三者行為（自動車事故等）で健康保険を利用した場合の届け

届出書類は委託先(株式会社大正オーディット)よりお送りします、見本をご参照ください。

[交通事故の場合]

  1. 第三者行為による傷病届（交通事故）［161KB］
  2. 事故発生状況報告［47KB］
  3. 念書　兼　同意書［77KB］
  4. 念書（相手方用）［52KB］

[交通事故以外の場合]

  1. 第三者行為による傷病届（交通事故以外 ケンカ・咬創など）［175KB］
  2. 事故発生状況報告（交通事故以外）［39KB］
  3. 念書　兼　同意書［74KB］
  4. 念書（相手方用）［51KB］

健康づくり関係申請書様式（参照）

  1. 衛生教育関係費用負担申請書［80KB］

保養所関係申請書様式（参照）

  1. フジタルーデンスクラブ利用申込書［48KB］

介護・健康教室のお知らせ

  1. 介護・健康教室参加申込書 （オンライン版）［66KB］