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申請書一覧

適用関係申請書・届書（参照）

  1. 被扶養者資格確認チャート［318KB］
  2. 訂正変更届「記入例」［74KB］
  3. 被扶養者申請書「記入例」［77KB］
  4. 扶養実態副申書兼誓約書「記入例」［163KB］
  5. 被扶養者不該当届「記入例」［79KB］
  6. 被保険者証　滅失・き損　再交付願「記入例」［93KB］
  7. 任意継続被保険者資格取得申請書「記入例」［102KB］

給付関係申請書様式

  1. 移送料請求書・家族移送料請求書［25KB］
  2. 出産手当金請求書［374KB］
  3. 出産育児一時金請求書・家族出産育児一時金請求書［442KB］
  4. 出産育児一時金・家族出産育児一時金についての証明書［50KB］
  5. 埋葬料請求書・家族埋葬料請求書［27KB］
  6. 療養費支給申請書・第二家族療養費支給申請書［668KB］
  8. 海外治療費（診療内容明細書）［333KB］
  9. 高額医療費資金貸付申込書［11KB］
  10. 特定疾病療養受療証交付申請書［187KB］
  11. 健康保険限度額適用認定申請書［107KB］

自動車事故で健康保険を利用した場合の届

  1. 第三者の行為による傷病届［10KB］
  2. 事故発生状況報告［41KB］
  3. 念書［1,345KB］
  4. 誓約書（加害者）［4KB］

健康づくり関係申請書様式（参照）

  1. 法定外検診費用負担申請書［125KB］
  2. 衛生教育関係費用負担申請書［48KB］
  3. 「インフルエンザ予防接種」費用補助申請書兼請求書［56KB］
  4. 「インフルエンザ予防接種」費用補助申請書兼請求書（記入例）［79KB］
  5. 「インフルエンザ予防接種」請求書（写）・領収書（写）添付用紙［32KB］

保養所関係申請書様式（参照）

  1. フジタルーデンスクラブ利用申込書［140KB］

健康・介護教室のお知らせ

  1. 健康・介護教室参加申込書［149KB］
  2. 健康・介護教室参加申込書（糖尿病コース）［147KB］