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申請書一覧

適用関係申請書・届書（参照）

  1. 被扶養者資格確認チャート［318KB］
  2. 訂正変更届［241KB］
  3. 被扶養者申請書「記入例」［165KB］
  4. 扶養実態副申書兼誓約書「記入例」［112KB］
  5. 被扶養者不該当届［552KB］
  6. 被保険者証　滅失・き損　再交付願・「記入例」［166KB］
  7. 任意継続被保険者資格取得申請書「記入例」［259KB］

給付関係申請書様式

  2. 出産手当金請求書［272KB］
  4. 出産育児一時金証明書［143KB］
  5. 出産育児一時金等支給申請書（受取代理用）［156KB］
  10. 高額医療費資金貸付申込書［187KB］
  11. 特定疾病療養受療証交付申請書［48KB］
  12. 健康保険限度額適用認定申請書［306KB］

第三者行為（自動車事故等）で健康保険を利用した場合の届け

必要な書類は健保からお送りします。

健康づくり関係申請書様式（参照）

  1. 衛生教育関係費用負担申請書［80KB］

保養所関係申請書様式（参照）

  1. フジタルーデンスクラブ利用申込書［48KB］

介護・健康教室のお知らせ

  1. 介護・健康教室参加申込書 （オンライン版）［66KB］