家族の加入について
健康保険では、被保険者だけでなく、被保険者に扶養されている家族にも保険給付を行います。この家族のことを被扶養者といいます。被扶養者の認定には、「生計維持の状態」、「親族の範囲」、「収入」、「国内居住要件」等について健康保険組合での審査により認定基準を満たしていることが必要とされています。また、認定された後も、被扶養者の状況を毎年確認する事が法令により義務付けられており、健康保険組合では「被扶養者資格更新審査」を実施しています。
- 被扶養者となるためには、健康保険組合の認定を受けなければなりません。
- 被扶養者の異動があった場合は、5日以内に届出をしてください。
被扶養者認定基準
被扶養者申請における主な認定基準をご案内いたします。健康保険組合では、これ以外にも個別の事由も勘案して被扶養者申請の審査しています。
被扶養者の範囲について
被保険者の3親等以内の親族であり、主として被保険者により、生計を維持されている者とされています。
合わせて下記の認定基準を満たしていることが必要となります。
- 被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄姉弟妹（同居していなくてもよい）。
- 被保険者の配偶者の父母及び子等で、その被保険者と世帯を同じくしているもの。
- 被保険者の3親等内の親族で、その被保険者と世帯を同じくしているもの。
被扶養者の範囲について
優先扶養義務者について
申請者に優先扶養義務者が他にいないことが必要です。
優先扶養義務者とは、申請者の「配偶者」、申請者対象者が母の場合は「父」、兄弟姉妹・祖父母の場合は「両親」、孫の場合は「子」等となります。
就労可能年齢について
16歳以上（義務教育終了後）～65歳未満は、通常、就労可能年齢にあり、被保険者の経済的支援がなくても自立して生活ができるとされております。このため、被扶養者になるためには、就労ができず被保険者の生活費の援助をうけなければ通常の生活が維持できない状態にあることを申し出る「現況報告書（任意様式）」と合わせて、それを証明する書類を提出していただくことが必要です。健康保険組合では、提出書類で事実確認をさせていただきます。
- 就労できない状態であることを証明する書類（一例）：医師による診断書、おくすり手帳、障害者手帳など
同居要件について
「同居」とは1通の住民票に記載され、その住民票には世帯主が一人だけのことをいいます。健康保険組合では、以下の場合は「別居」となります。その場合、被保険者名により申請対象者の口座に生計維持費を毎月送金する必要があり、申請対象者の通帳や送金記録のコピーにより確認しています。現金での受け渡しや客観的に確認できない書類は認められていません。
●「別居」となる場合
- 同じ住所ではあるが住民票を分けているとき（世帯分離）。
- 住民票記載の住所の通りに居住していないとき。
- こどもの学区や、住宅ローンの関係などで住民票を居所以外の住所に分けているとき。
夫婦共同扶養について
子の申請において夫婦共働きの場合、収入の多い方の親が子を扶養します。被保険者の年間収入より配偶者の方が多い場合は、その子は配偶者の被扶養者となります。
収入とは「給与収入」「各種給付金」「年金収入」「不動産収入」など全ての収入が対象となります。
収入について
被扶養者認定においては、申請対象者の将来の収入において下記の収入基準を満たした上で、被保険者の収入の2分の1未満であることとされています。
●扶養認定時の収入基準
| 年間収入 | 月間収入 | 日額収入 | |
|---|---|---|---|
| 60歳未満 | 130万円未満 | 108,334円未満 | 3,612円未満 |
| 60歳以上 （60歳未満で障害厚生年金または障害基礎年金を受給している方） |
180万円未満 | 150,000円未満 | 5,000円未満 |
収入とは「給与収入」「各種給付金」「年金収入」「不動産収入」など全ての収入が対象となります。
給与収入の場合は上記「年間収入」と「月間収入」の両方の基準を満たす必要があります。更に、雇用保険受給者や傷病手当金などの受給者は、日額の基準も満たす必要があります。
支給回数が年3回以下の賞与に関しては、月間収入には計算しませんが、年間収入には含んで計算します。
給与は就労対象月ではなく支給月が基準です。
例）9月分の給与が11月10日に支給となった場合は、11月の給与収入となります。
認定日について
健康保険組合では、受付日より最大30日間（新生児に関しては40日間）遡って認定することができます。遡って認定を希望する場合は申し出ください。なお、起算日は健康保険組合での最終書類受付日となります。
自営業者（個人事業主）の認定基準について
自営業者とは事業のリスクをとって利益拡大を目指す事業主体です。他の者からの収入ではなく、自己の責任と権限のもとで収入を得ることを選択した者で、社会保険の制度上、一般的に国民健康保険あるいは国民健康保険組合（地域・業種別）に加入することとなっています。
従って、家計補助的なごく小規模な事業と認められる場合を除き、原則、扶養認定の対象となりません。
家計補助的なごく小規模な事業者とは、確定申告における営業等収入から直接経費である売上原価を引いた差引金額が将来において基準内であることとされています。交際費や交通費などの一般経費は直接経費として認められておりませんので、収入から差し引くことはできません。
被扶養者となっている者が自営業者として開業した場合は、扶養の認定継続はできませんので速やかに不該当届を提出してください。
被扶養者の異動
収入増加、就職、別居、死亡など、被扶養者の認定基準を満たさなくなった場合は直ちにお勤めの事業所の健保事務担当者に申し出ていただく必要があります。その後に、保険証を使用すると後から健康保険組合が負担した療養費の返還請求が発生する場合がございますのでご注意ください。
