医療費が高額になったとき
病院の窓口での支払いが一定の額を超えた場合、その超えた部分を法定給付である高額療養費、家族高額療養費として支給する制度があります。ＮＸグループ健保では原則として自動払いで支給しますので、自治体からの助成等がある場合を除き手続きの必要はありません。ただし、支払いの時期は診療月の3～4ヵ月後になりますので、それ以前に高額療養費、家族高額療養費が必要な場合の手続きを下記の通りご案内します。
高額療養費・家族高額療養費
高額療養費は患者の負担軽減を目的とし、保険診療を受けた被保険者・被扶養者の支払い額を3割（未就学児等一部の方は2割）から法定の自己負担限度額とする制度です。
マイナ保険証を提示すれば窓口での負担額が軽減されますが、お持ちでない方は次項に記載のある限度額認定証を窓口に提示すれば自己負担限度額が適用されます。
どちらも提示されず通常の3割（2割）のお支払いをした場合には、ＮＸグループ健康保険組合に高額療養費を請求ください。
次の条件すべてに該当している場合に限り、自己負担限度額（下表1、2に示す額）が適用になります。
- 同一月内の診療であること。
- 同一医療機関の診療であること。
- 医科、歯科別の診療であること。
- 入院、入院外（外来）別の診療であること。
院外処方で薬剤費を支払った場合には、外来分と合算してレセプト1件とみなして計算します。
70歳未満の方の高額療養費
70歳未満の方の自己負担限度額（表1）
2026年8月～
| 適用区分 | 所得区分 | 高額療養費に該当する月が１年に3ヵ月までの場合 | 多数該当 | 年間上限※2 |
|---|---|---|---|---|
| ア | 標準報酬月額 83万円以上 |
270,300円＋(医療費－901,000円)×1% | 140,100円 | 1,680,000円 |
| イ | 標準報酬月額 53万～79万円 |
179,100円＋(医療費－597,000円)×1% | 93,000円 | 1,110,000円 |
| ウ | 標準報酬月額 28万～50万円 |
85,800円＋(医療費－286,000円)×1% | 44,400円 | 530,000円 |
| エ | 標準報酬月額 26万円以下 |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| オ | 低所得者※1 | 36,900円 | 24,600円 | 290,000円 |
※1 低所得者とは、市区町村民税非課税者・免除者および低所得者の限度額による高額療養費の支給があれば生活保護の保護を要しない被保険者とその被扶養者
※2 年間上限：月ごとの上限に達しない月が続いても、1年間（8月1日〜翌年7月31日）の合計負担額が上限に達した後は、それ以上の医療費について還付を受けることができる仕組みです。
還付申請方法等の詳細は通知があり次第ご案内いたします。
70歳以上の方の高額療養費
70歳以上の方の自己負担限度額（表2）
2026年8月～
| 所得区分 | 自己負担限度額 | 多数該当 | 年間上限※3 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 外来+入院（世帯） | ||||
| 現役並みⅢ (負担割合3割) |
標準報酬月額 83万円以上 |
270,300円＋(医療費－901,000円)×1% | 140,100円 | 1,680,000円 | |
現役並みⅡ |
標準報酬月額 53万～79万円 |
179,100円＋(医療費－597,000円)×1% | 93,000円 | 1,110,000円 | |
| 現役並みⅠ (負担割合3割) |
標準報酬月額 28万～50万円 |
85,800円＋(医療費－286,000円)×1% | 44,400円 | 530,000円 | |
| 一般 (負担割合2割) |
標準報酬月額 26万円以下 |
22,000円 （上限216,000円/年） |
61,500円 | 44,400円 | 530,000円 |
| 低所得Ⅱ※1 (負担割合2割) |
- | 11,000円 （上限96,000円/年） |
25,700円 （上限290,000/年) |
- | - |
| 低所得Ⅰ※2 (負担割合2割) |
- | 8,000円 | 15,700円 （上限180,000/年） |
||
※1 低所得 II とは、
- 市区町村民税非課税者・免税者である被保険者またはその被扶養者
- 低所得 II の適用を受けることにより、生活保護の被保護者とならない被保険者またはその被扶養者
※2 低所得 I とは、
- 市区町村民税非課税者・免税者である被保険者またはその被扶養者で年金収入80.67万円以下の者
- 低所得 I の適用を受けることにより、生活保護の被保護者とならない被保険者またはその被扶養者
※3 年間上限：月ごとの上限に達しない月が続いても、1年間（8月1日〜翌年7月31日）の合計負担額が上限に達した後は、それ以上の医療費について還付を受けることができる仕組みです。
還付申請方法等の詳細は通知があり次第ご案内いたします。
健康保険限度額適用認定について
※マイナ保険証等により、医療機関等でオンライン資格確認を受けた場合には、健康保険限度額適用認定証の発行がなくても、医療機関等の窓口での支払を自己負担限度額までに抑えることができる場合があります。
医療機関等でマイナ保険証での対応が難しいと言われた場合、紙による健康保険限度額適用認定証の発行も可能です。その場合の手続きは下記の通りとなります。
(なお、「適用区分オ」（低所得者）の場合には従来通り健保への申請が必要です。)
| 必要書類 |
発行希望の場合は事業所健保担当者に事前にご連絡いただき、申請書を取り寄せてください。 健康保険限度額適用認定申請書［319KB］ |
|---|---|
| 提出期限 | 入院等に先立って |
| お問合せ先 | 事業所健保担当者 （任意継続被保険者の方は、ＮＸグループ健保の給付担当） |
特定疾病認定申請
特定疾病とは、長期間にわたる高額な療養が必要となる以下の疾病で、健保組合の認定により1ヵ月の自己負担額が所得により1万円または2万円に抑えられる制度です。
審査のうえ申請受付日の初日(健保加入月の場合は加入日)を発効日(有効期間の開始日)とする認定を行います。前月以前に遡っての認定はできませんので、早期の申請をお願いいたします。
またマイナ保険証をお持ちの方についてはシステムによる登録を行い紙の「受療証」は発行せず、発行の旨の通知を書面で行います。(マイナ保険証をお持ちでない方には紙の「受療証」を発行します。)
- 先天性血液凝固因子障害の一部（血友病）
- 人工透析が必要な慢性腎不全
- 血液製剤の投与に起因するHIV感染症
| 必要書類 |
認定希望の場合は事業所健保担当者にご連絡いただき、申請書を取り寄せてください。 特定疾病認定申請書［200KB］ |
|---|---|
| お問合せ先 ・書類提出先 |
事業所健保担当者 （任意継続被保険者の方は、ＮＸグループ健保の給付担当） |
