保険給付について
保険給付とは
被保険者や被扶養者の業務災害以外の事由による病気・けが若しくは出産または死亡の場合、健康保険組合は医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といい、医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。
POINT
- 保険給付とは業務外の病気やけが、出産や死亡した場合に支給される、健康保険の給付です。
- 給付の対象となるのは、あらかじめ国によって保険の適用が認められている療養に限られます。
法定給付と付加給付
保険給付には、健康保険法に定められ必ず給付しなければならない法定給付と、各健康保険組合が独自に定めて法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。ＮＸグループ健保では療養の給付・家族療養費については付加給付の制度があります。
法定給付のうち高額療養費、家族高額療養費と付加給付のうち一部負担還元金、家族療養付加金については原則として自動払い方式で支給するため、加入者自身での手続きの必要はありませんが、自治体からの助成等により自動払いに対応できない場合がありますので、支給されていないと思った場合には会社を通して健保にお問い合わせ下さい。支払いの時期は早くて診療月の3～4ヵ月後となります。
なお以下の場合には付加給付が支給されません。
- 自治体から医療費助成があり、助成を受けた後の本人の負担額が20,100円未満の場合
- 日本スポーツ振興センターの災害共済給付を受ける場合
療養の給付とは
健康保険で医療機関を受診する場合、被保険者は医療費の3割（未就学児は2割、高齢受給者は2割か3割）の一部負担金を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
このように診療として受ける現物の給付を療養の給付といいます。
療養費払いとは
やむを得ない事情で保険診療を受けられなかった場合等で、保険者（健康保険組合）が認めたとき、治療用の装具を作成したとき、および、はり・きゅう・マッサージ代など本人が一旦全額現金で払ったときに、あとで健康保険組合から給付を受けることを療養費払いといいます。
高額療養費とは
長期入院等で、多額の自己負担をした場合、負担を軽減するために高額療養費の制度があります。
高額療養費には単独での高額療養費、世帯合算高額療養費、多数該当等があり、一定の自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額を高額療養費として支給します。この場合、ＮＸグループ健保では、原則として自動払い方式で支給しますので、手続きの必要はありません。支払の時期は早くて診療月の3～4ヵ月後になります。
ただし、公費助成対象者については、市区町村によっては後日ご自身でＮＸグループ健保宛に高額療養費の請求が必要になる場合があります。
※詳細は「健保のしくみ」→「公費助成制度」をご覧下さい。
健康保険限度額適用認定証
医療費が高額になった場合でも、通常は窓口で自己負担分満額を払わなければなりませんが、事前にマイナ保険証等により、医療機関等でオンライン資格確認を受けた場合には医療機関の窓口での支払いを「自己負担限度額」に抑えることができます。
※医療機関におけるマイナンバーの保険証対応が進む中、医療機関でオンライン資格確認ができる場合、健康保険限度額適用認定証の発行が不要となりますので、医療機関の窓口にお問い合わせ下さい。
給付の制限
次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部が制限されます。
- 故意に病気やけがなどの事故を起こした場合
- けんかや酒酔または交通法規、法令違反など著しい不行跡で病気になったりけがをした場合
- 刑事施設、労役場または少年院等に拘禁、収容させられている場合
- 子ども医療費助成、ひとり親医療費助成、妊産婦医療費助成、障害者医療費などの福祉医療費助成を国・市区町村から受けられる場合
- 療養について医師の指示・指導に従わなかった場合
- 詐欺または不正の行為によって給付を受けようとした場合
- 正当な理由がないのに、保険者が行う文書などの提出命令や質問に応じなかったり、診療を拒んだ場合
