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健保のしくみ

保険給付について

保険給付とは

被保険者や被扶養者の業務災害以外の事由による病気・けが若しくは出産または死亡の場合、健康保険組合は医師の診療を提供したり、定められた各種の給付金を現金で支給します。
この場合の、診療を提供したり給付金を支給することを保険給付といい、医療を給付する方法を現物給付、現金を給付する方法を現金給付と呼びます。

法定給付と付加給付

保険給付には、健康保険法に定められ、必ず給付しなければならない法定給付と、NXグループ健保が独自に定めて、法定給付に加えて給付する付加給付とがあります。

療養の給付とは

健康保険で医療機関を受診する場合は、必ず保険証を持参して診療を受けることになっています。このとき被保険者は医療費の3割(未就学児は2割、高齢受給者は2割か3割)の一部負担金を支払うだけで、残りの医療費は健康保険組合が負担します。
このように保険証を持参して診療として受ける現物の給付を療養の給付といいます。

療養費払いとは

やむを得ない事情で保険診療を受けられなかった場合等で、保険者(健康保険組合)が認めたとき、治療用の装具を作成したとき、および、はり・きゅう・マッサージ代など本人が一旦全額現金で払ったときに、あとで健康保険組合から給付を受けることを療養費払いといいます。

高額療養費とは

長期入院等で、多額の自己負担をした場合、負担を軽減するために高額療養費の制度があります。
高額療養費には単独での高額療養費、世帯合算高額療養費、多数該当等があり、一定の自己負担限度額を超えた場合は、その超えた額を高額療養費として支給します。この場合、NXグループ健保では、自動払い方式で支給しますので、手続きは必要ありません。支払の時期は早くて診療月の3~4ヵ月後になります。
  ただし、公費助成対象者については、市区町村の条例により、後日、ご自身で高額療養費の請求をしていただくことがあります。

健康保険限度額適用認定証

医療費が高額になった場合でも、通常は窓口で自己負担分満額を払わなければなりませんが、事前に「健康保険限度額適用認定証」を保険証と一緒に提示すれば医療機関の窓口での支払いを「自己負担限度額」を抑えることができます。

給付の制限

次のような場合は、健康保険制度の健全な運営を阻害することになりますから、給付が受けられなかったり、一部が制限されます。

  1. 故意に病気やケガなどの事故を起こした場合
  2. けんかや酒酔または交通法規、法令違反など著しい不行跡で病気になったりケガをした場合
  3. 刑事施設、労役場または少年院等に拘禁、収容させられている場合
  4. 子ども医療費助成、一人親医療費助成、妊産婦医療費助成、障害者医療費などの福祉医療費助成を国・市区町村から受けられる場合
  5. 療養について医師の指示・指導に従わなかった場合
  6. 詐欺または不正の行為によって給付を受けようとした場合
  7. 正当な理由がないのに、保険者が行う文書などの提出命令や質問に応じなかったり、診療を拒んだ場合