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健保のしくみ

保険給付の種類

本人・家族の給付の種類

区分 給付の種類
本人(被保険者) 家族(被扶養者)
病気やけがを
したとき
保険証で治療を受ける場合 療養の給付
入院時食事療養費
入院時生活療養費
訪問看護療養費
家族療養費
入院時食事療養費
入院時生活療養費
家族訪問看護療養費
全額、現金で支払った場合
(※注1)
療養費
高額療養費
第二家族療養費
高額療養費
移送された時 移送費 家族移送費
療養のため休んで会社から給与が支給されないとき 傷病手当金 -
出産したとき 出産育児一時金
出産手当金
家族出産育児一時金
死亡したとき 埋葬料(費) 家族埋葬料
退職したあと
(継続または、一定期間の給付)
出産育児一時金(※注2)
埋葬料(費)(※注3)
傷病手当金(継続給付のみ)(※注4)
出産手当金(継続給付のみ)(※注4)
-
  • 注1 保険証を持参しない場合、自由診療扱いとなったり、医療費の10割を請求されることがありますので、必ず保険証または、資格証明書を持参してください。
  • 注2 資格を喪失した日後、6ヵ月以内に分娩(継続して1年以上の強制被保険者期間が必要)。
  • 注3 資格を喪失した日後、3ヵ月以内に死亡。
  • 注4 退職日前に給付を受けているか受け得る人(継続して1年以上の強制被保険者期間が必要)は継続して給付を受けられることがあります。

保険給付一覧(被保険者本人)

病気やけがをしたとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
療養の給付 医療費の7割(高齢受給者は、8割か7割) 一部負担還元金 レセプト(※注5)1件ごとの自己負担額から20,000円を控除した額。
高額療養費(※注7)の支給対象となる場合は、自己負担限度額から20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
療養費 全額、現金で支払った場合、後で健康保険組合に請求すれば一定基準(医療費の7割、高齢受給者は8割か7割)の現金を支給 - -
高額療養費合算高額療養費 1ヵ月1件の医療費自己負担額が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた額(世帯合算等の負担軽減措置もある) 合算高額療養付加金 合算高額療養費の支給対象となるレセプト(※注8)の自己負担合計額から合算高額療養費を除き、該当する被保険者またはその被扶養者1人につき、それぞれ20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
訪問看護療養費 定められた全費用の7割
(高齢受給者は8割か7割)
訪問看護療養付加金 レセプト(※注5)1件ごとの自己負担額から20,000円を控除した額。高額療養費(※注7)の支給対象となる場合は、自己負担限度額から20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
入院時食事療養費 1日(3食)につき別途負担額を超えた額(※注6) - -
入院時生活療養費 別途負担額を超えた額(※注6) - -
移送費 基準内であれば、かかった費用の10割 - -
  • 注5 「レセプト」とは、各医療機関ごと、各患者ごと、入院・外来ごと、暦月1ヵ月ごとに診療内容をまとめたもので、医療機関から健保組合宛に提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。
  • 注6 「入院時食事療養費」については、それぞれの別途定額負担があります。
    また、65歳以上の人が療養病床(主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床)に入院した場合には、食事と居住費をあわせた「入院時生活療養費」の別途定額負担があります。
    「入院時食事療養費」については、それぞれの別途定額負担があります。
    また、65歳以上の人が療養病床(主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床)に入院した場合には、食事と居住費をあわせた「入院時生活療養費」の別途定額負担があります。
  • 注7 「高額療養費」とは、長期入院や高額の治療により多額な自己負担金が発生した場合に、負担を軽減する制度です。レセプト1件ごとの自己負担額が、自己負担限度額を超えたときに、その額が、高額療養費として支給されます。また、自己負担限度額は、所得(標準報酬)により異なります。
  • 注8 「合算高額療養費の支給対象になるレセプト」とは、同一世帯で、自己負担額が21,000円以上のレセプトのことです。同一世帯でレセプト1件ごとに、21,000円以上の負担をした人が2人以上いる場合は、それぞれの自己負担額を合算した額が自己負担限度額を超えたときは、その超えた額が合算高額療養費として支給されます。

出産したとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
出産手当金 休業1日につき、直近1年間の標準報酬月額を平均した平均報酬額の30分の1に相当する額の3分の2に相当する金額を出産の日(出産の日が予定日のときは出産予定日)以前42日(多胎は98日)。出産の日後56日間(多胎は56日で計154日) - -
出産育児一時金 妊娠4ヶ月(85日)以上の分娩(※注9)
1児につき408,000円
- -
  • 注9 産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理下において在胎週数28週以降に出産した場合は1児につき12,000円加算されます。(令和4年1月1日以降の分娩より適用)
    (参照 「産科医療補償制度」 http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

死亡したとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
埋葬料 50,000円 - -
埋葬費 実費(上限50,000円) - -

【埋葬料】被保険者が業務外の原因によって死亡した場合、被扶養者に支給されます。

【埋葬費】埋葬料を請求する被扶養者がいない場合は、実際に葬儀、埋葬を行なった方に埋葬費(上限5万円以内で、実際に要した費用相当額)が支給されます。
 《対象》 霊柩車代、霊柩運搬人夫代、火葬料、供物代、僧侶への謝礼、祭壇一式料
 《非対象》葬儀の際の飲食接待費

保険給付一覧(家族)

病気やけがをしたとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
家族療養費 医療費の7割(未就学児は8割、高齢受給者は8割か7割) 家族療養付加金 レセプト(※注5)1件ごとの自己負担額から20,000円を控除した額。高額療養費(※注7)の支給対象となる場合は、自己負担限度額から20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
第二家族療養費 全額、現金で支払った場合、後で健康保険組合に請求すれば一定基準(未就学児は医療費の8割、高齢受給者は8割か7割)の額を支給 - -
家族高額療養費
合算高額療養費
1ヵ月1件の医療費自己負担額が、自己負担限度額を超えたとき、その超えた額(世帯合算等の負担減措置もある) 合算高額療養付加金 合算高額療養費の支給対象となるレセプト(※注8)の自己負担合計額から合算高額療養費を除き、該当する被保険者またはその被扶養者1人につき、それぞれ20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
家族訪問看護療養費 定められた全費用の7割
(未就学児は医療費の8割、高齢受給者は8割か7割)
家族訪問看護療養付加金 レセプト(※注5)1件ごとの自己負担額から20,000円を控除した額。高額療養費(※注7)の支給対象となる場合は、自己負担限度額から20,000円を控除した額。(いずれも100円未満切り捨て)
入院時食事療養費 1食につき別途負担額を超えた額(※注6) - -
入院時生活療養費 別途負担額を超えた額(※注6) - -
家族移送費 基準内であれば、かかった費用の10割 - -
  • 注5 「レセプト」とは、各医療機関ごと、各患者ごと、入院・外来ごと、暦月1ヵ月ごとに診療内容をまとめたもので、医療機関から健保組合宛に提出される請求書のことです。正式名称を診療報酬明細書といいます。
  • 注6 「入院時食事療養費」については、それぞれの別途定額負担があります。
    また、65歳以上の人が療養病床(主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床)に入院した場合には、食事と居住費をあわせた「入院時生活療養費」の別途定額負担があります。
    「入院時食事療養費」については、それぞれの別途定額負担があります。
    また、65歳以上の人が療養病床(主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床)に入院した場合には、食事と居住費をあわせた「入院時生活療養費」の別途定額負担があります。
  • 注7 「高額療養費」とは、長期入院や高額の治療により多額な自己負担金が発生した場合に、負担を軽減する制度です。レセプト1件ごとの自己負担額が、自己負担限度額を超えたときに、その額が、高額療養費として支給されます。また、自己負担限度額は、所得(標準報酬)により異なります。
  • 注8 「合算高額療養費の支給対象になるレセプト」とは、同一世帯で、自己負担額が21,000円以上のレセプトのことです。同一世帯でレセプト1件ごとに、21,000円以上の負担をした人が2人以上いる場合は、それぞれの自己負担額を合算した額が自己負担限度額を超えたときは、その超えた額が合算高額療養費として支給されます。

出産したとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
家族出産育児一時金 妊娠4ヵ月(85日)以上の分娩(※注9)
1児につき404,000円
- -
  • 注9 産科医療補償制度に加入する医療機関等の医学的管理下において妊娠22週以降に出産した場合は1児につき16,000円加算されます。(平成27年1月1日以降の出産より適用)
    (参照 「産科医療補償制度」 http://www.sanka-hp.jcqhc.or.jp/

死亡したとき

法定給付
健康保険法で決められた給付
付加給付
NXグループ健保が法定給付にプラスして
支給する独自の給付
家族埋葬料 一律50,000円 - -

別途定額負担(※注6)

入院時食事療養費標準負担額
入院時の食事にかかる費用の給付
被保険者が病気やけがで保険医療機関に入院した時の食事は、入院時食事療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として健康保険から給付されます。
このとき、入院患者は一部負担金として食事療養標準負担額を保険医療機関の窓口で支払います。一般所得者の場合1食につき460円(1日3食を限度)。
入院時生活療養費標準負担額
療養病床に入院する高齢者の食費と居住費を給付
65歳以上75歳未満の人が療養病床(長期間の療養を必要とする人が入院する病床)に入院しているときは、食費および居住費として生活療養標準負担額を自己負担します。このとき健康保険からは入院時生活療養費(被扶養者の場合は家族療養費)として現物給付されます。
生活療養標準負担額は、食費と居住費の合算額で、一般所得者の場合、食費が1食につき460円または420円(1日3食を限度)、居住費が1日につき370円です。
  • 注6 「入院時食事療養費」については、それぞれの別途定額負担があります。
    また、65歳以上の人が療養病床(主として長期にわたり療養を必要とする患者を入院させるための病床)に入院した場合には、食事と居住費をあわせた「入院時生活療養費」の別途定額負担があります。

自己負担限度額(1レセプトあたり・法定)(※注7)

所得区分 区分 自己負担限度額
標準報酬月額83万円以上 通常 252,600円+(医療費-842,000円)×1%
多数該当 140,100円
標準報酬月額53~79万円 通常 167,400円+(医療費-558,000円)×1%
多数該当 93,000円
標準報酬月額28~50万円 通常 80,100円+(医療費-267,000円)×1%
多数該当 44,400円
標準報酬月額26万円以下 通常 57,600円
多数該当 44,400円
低所得者(住民税非課税) 通常 35,400円
多数該当 24,600円
  • 低所得者とは、被保険者が市町村民税非課税の者
  • 70歳以上の高齢者の場合は異なります。
  • 「多数該当」は、同一世帯で直近12ヶ月間で高額療養費が支給された回数が3回以上になった場合に、4回目から適用されます。
  • 注7 「高額療養費」とは長期入院や高額の治療により多額な自己負担金が発生した場合に、負担を軽減する制度です。レセプト1件ごとの自己負担額が、上記の自己負担限度額を超えたときに、その額が、高額療養費として支給されます。また、自己負担限度額は、所得(標準報酬)により異なります。