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健保のしくみ

受けられる診療・受けられない診療

受けられる診療

診察、検査、薬や治療材料の支給、処置、手術、入院など、病気やけがを治療するために必要なことは、健康保険で受けられます。

診察・検査 からだに異常があれば、健康保険で医師の診察が受けられます。診察に必要な検査も受けられます。必要があれば、往診してもらうこともできます。
薬・治療材料など 治療に必要な薬は支給されます。ただし、厚生労働省が定める「薬価基準」に載っている薬に限られます。また、治療に用いるガーゼ、ほう帯、眼帯などの治療材料は支給されます。コルセット、サポーター、義手、義足、松葉杖などは、支給または必要な期間だけ貸与されます。
処置・手術など 注射や、いろいろな処置・手術はもちろん、放射線治療や精神療法、療養指導なども受けられます。ただし、研究中のものや医学界で認められていない特殊な治療は、健康保険では受けられません。
入院・看護 医師が必要と認めれば、健康保険で入院できます。入院中はその療養に必要な世話や看護も受けられ、寝具も用意されています。病室は一般室を使用することになっています。個室など上級の部屋へ入ることを希望したときは、差額室料を自己負担して支払います。
また、入院中の食事療養については、1日につき決められた標準負担額が必要ですが、栄養管理された食事が支給されます。

受けられない診療

健康保険で診療を受けられるのは、症状のあらわれた病気やけがの場合に限られます。

健康保険でかかれないケース 例外的にかかれるケース
仕事や日常生活にさしさわりのないソバカス、あざ、わきがなど 治療を必要とする症状があるもの
回復の見込みがない近視、遠視、乱視、斜視、色盲など 視力に変調があって保険医にみてもらったときの診察、検査、眼鏡の処方せん
美容のための整形手術 けがの処置のための整形手術
健康診断、生活習慣病検査、人間ドック 検査の結果、医師が必要と認めた場合の治療
予防注射や予防内服 感染している可能性がある場合の破傷風などの予防注射
身体の機能にさしさわりのない先天性疾患 美容のためでなく社会通念上治療が必要であると認められるもの
正常な妊娠・出産 妊娠高血圧症候群、異常出産などで治療する必要があるもの
経済的理由による人工妊娠中絶 経済的理由以外の母体保護法に基づく人工妊娠中絶
  • 注 業務上や通勤途上での病気やケガは対象外です。
    健康保険での利用を受けられるのは、業務上あるいは通勤途上(パート・アルバイト勤務含む)の原因以外による病気やけがに限られます。
    業務上で起きた傷病や通勤途上のケガ(交通事故を含む)は、労災保険で治療を受けることになります。
    労災保険は、事業主の責任にかかる業務上の災害についての保険ですので、1人でも労働者を雇っている事業主は、加入しなければなりません。
    ここでいう労働者には、パートタイマーやアルバイトも含まれます。
    業務上、あるいは通勤途上で起きた病気やケガはすみやかに事業主へ届けてください。