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健保のしくみ

第三者行為（自動車事故等）と保険給付

必ず健康保険組合に届出を

自動車事故のように、第三者の行為によってケガをしたり病気になって健康保険で診療を受ける場合は、必ず健康保険組合へ届出をしてください。
このような場合の医療費は、本来加害者が全額負担すべきものです。
健康保険で診療を受けているということは、加害者が負担すべき医療費を健康保険組合が一時、加害者に代わって支払っているということで、健康保険組合はあとで加害者または自動車損害賠償責任保険に医療費等を請求することになります。

自損事故の場合も届出を

また自損事故の場合も、健康保険で治療を受けようとする時は、健康保険組合に届出をしてください。
自損事故と思われても第三者行為に該当する場合もある他、自損事故であっても、健康保険で治療するのが正当かどうかを確認する必要があります。
無免許運転、酒酔い運転等本人に重大な過失、法令違反がある場合等は、健康保険を使用できない場合もあります。

第三者行為となる場合

第三者行為は、交通事故だけではありません。下記の例も第三者行為に該当しますので、健康保険組合への届出が必要です。

  1. 暴力行為（けんか）
  2. スキー場での衝突事故
  3. ゴルフボールを当てられた
  4. 他人の飼い犬、飼い猫に咬まれた
  5. スーパー、病院、学校等の設備の欠陥によって怪我をした
  6. レストランの食事で、食中毒になった

業務上の事故が原因のときは（※注10）

業務上（仕事中、通勤途上）の事故は、労災保険が適用となり、健康保険は使用できません。事業所健保担当者にお問い合わせください。

  • 注10 業務上や通勤途上での病気やケガは対象外です。
    健康保険が使用できるのは、業務上あるいは通勤途上（パート・アルバイト勤務含む）の原因以外による病気やけがに限られます。
    業務上でおきた傷病や通勤途上のケガ（交通事故を含む）は、労災保険で治療を受けることになります。
    労災保険は、事業主の責任にかかる業務上の災害についての保険ですので、1人でも労働者を雇っている事業主は、加入しなければなりません。
    ここでいう労働者には、パートタイマーやアルバイトも含まれます。
    業務上、あるいは通勤途上で起きた病気やケガはすみやかに事業主へ届けてください。

治療費はタダではない

よく加害者は、“健康保険を使えば治療費はタダだから”などといいますがこれはとんでもない間違いです。そのようなときは、“医療機関へ健康保険組合が一時立て替えるだけで、あとでそちらに請求がまわる”ということを加害者によく説明してください。

損害賠償を受けたとき

加害者から損害賠償の支払を受けたときは、健康保険組合は、その賠償の金額の限度内で、保険給付を行わないことになっています。

損害賠償請求権の代位取得

第三者行為による事故に対し健康保険組合が給付した場合、健康保険組合としては第三者のために損害を受けたことになります。
このため、第三者の行為によって損害を受けた被保険者または被扶養者が、第三者に対して有する損害賠償請求権を健康保険組合が代位取得し、保険給付金の範囲内で第三者に対して健康保険組合が損害賠償を請求します。

自動車損害賠償責任保険

自動車で他人を傷つけたときは、法律（自動車損害賠償保障法）によって自動車の保有者が賠償する責任を負い、飛び込み自殺のように特別な事情が無い限り、賠償の責任を避けることができません。そして、賠償金の支払いを確保するために、自動車の保有者はすべて強制的に、自動車損害賠償責任保険に加入することになっています。

提出する書類

事故にあわれた方が、ご家族ではなく被保険者である場合、下記の書類以外に、「出勤簿（写）」と「通勤経路図」の提出が必須となります。

[交通事故の場合]

  1. 第三者行為による傷病届（交通事故）
  2. 事故発生状況報告書
  3. 念書 兼 同意書
  4. 念書（相手方用）
  5. 交通事故証明書（人身）
  6. 人身事故証明書入手不能理由書　＊人身事故扱いの交通事故証明書が入手できない場合

[交通事故以外の場合]

  1. 第三者行為による傷病届（交通事故以外 ケンカ・咬創など）
  2. 事故発生状況報告書（交通事故以外）
  3. 念書 兼 同意書
  4. 念書（相手方用）

第三者行為関係業務の外部委託について

ＮＸグループ健保では、第三者行為に関する業務を、株式会社大正オーディットへ委託しております。
負傷の原因を確認する書類や、第三者行為関係の手続きについて、株式会社大正オーディットより、直接ご連絡を差し上げる場合があります。
郵便物が届きましたら、速やかに開封の上、書類の提出をお願いいたします。

株式会社大正オーディット　レセプト部・第三者行為担当
〒158-0094
東京都世田谷区玉川2-21-1　二子玉川ライズ・オフィス7F
Tel：03-6805-6261（自動音声3番におつなぎください）
お問い合わせ受付時間：平日9:00～11:50、12:50～17:00（除く土日・祝日・年末年始）

※個人情報保護の規程に従い、業務委託契約を締結しています。

事故証明書のもらいかた

  1. 自動車事故が発生した都道府県の「自動車安全運転センター」事務所へ所定の郵便振替用紙を使って、事故証明書の交付を申請します。
    また、「自動車安全運転センター」のホームページからインターネットで申し込むこともできます。
  2. 郵便振替用紙はどこの警察署、派出所、駐在所、損害保険会社、農業協同組合にも備えつけられています。
  3. 交付申請の手続きをしますと、センター事務所から申請者の住所または申請者が希望するところへ、証明書が送られてきます。